• La prévention du risque cardiovasculaire
Auteur : Dr Céline Dupin01/02/2012     

La prévention du risque cardiovasculaire est devenue au fil des années un objectif majeur de santé publique. Il convient de distinguer la prévention individuelle qui s’adresse à un sujet donné en fonction de ses facteurs de risque et qui ne peut être délivrée, bien sûr, que par des médecins ou para-médicaux et la prévention collective, qui, elle, s’adresse à de larges groupes de population et passe par des campagnes plus ou moins ciblées mises en œuvre par les autorités sanitaires ou certaines sociétés savantes (par exemple pour une alimentation plus équilibrée ou une activité physique régulière).

La prévention individuelle, qui concerne directement les praticiens est classiquement subdivisée en deux phases. La prévention secondaire, toujours nécessaire après un événement cardiovasculaire, est souvent orchestrée par les cardiologues tandis que la prévention primaire est, elle, fréquemment initiée par les omnipraticiens. Cette distinction entre prévention primaire et secondaire est bien sûr trop académique puisque certaines situations cliniques sont difficilement classables (sujets totalement asymptomatiques mais ayant des sténoses artérielles découvertes à l’imagerie par exemple, patients diabétiques).


Une prévention non pharmacologique aux objectifs et aux résultats moins établis

Que l’on se situe avant ou après le développement d’une pathologie vasculaire, deux types d’armes sont à notre disposition pour tenter de limiter le risque : la pharmacologie et l’approche non pharmacologique (qui va de recommandations diététiques au sevrage tabagique en passant par la lutte contre la sédentarité).

Pour les orienter dans leur stratégie médicamenteuse,  les médecins sont loin d’être démunis puisqu’ils ont  facilement accès aux résultats de très nombreuses études d’intervention randomisées (sur telle ou telle molécule anti hypertensive ou hypocholestérolémiante par exemple), et à de multiples recommandations de niveaux de preuve élevés en provenance des sociétés savantes (internationales ou françaises). En revanche, pour choisir une éventuelle approche non pharmacologique, les praticiens disposent de beaucoup moins de sources scientifiquement fiables et ne peuvent très souvent préciser l’impact éventuel de leurs conseils en termes de morbidité et a fortiori de mortalité cardiovasculaire.

Il existe donc un contraste très marqué entre une prévention médicamenteuse pour laquelle l’adhésion des médecins se mesure de façon simple (en nombre de boîtes vendues !) et dont le bénéfice peut être chiffré très précisément en années de vie gagnées, et l’approche non pharmacologique dont chaque recommandation officielle nous dit qu’elle est essentielle mais dont pourtant l’impact est mal précisé et dont aucun outil statistique opposable ne permet de connaître la place réelle dans l’arsenal préventif.

Une place primordiale pour les MG

Pour mieux connaître la pratique et les attentes des médecins généralistes sur ces approches non pharmacologiques,  en partenariat avec le Collège National des Cardiologues Français et Danone, nous avons conduit une vaste enquête auprès d’un échantillon d’omnipraticiens français, lecteurs du Jim. En voici certains des résultats recueillis auprès de 221 MG.

La place des mesures non pharmacologiques de prévention cardiovasculaire (diététiques ou non) semble tout d’abord primordiale aux yeux des généralistes répondeurs (plus de 58 % d’entre eux déclarent proposer ces mesures systématiquement à leurs patients, voir figure 1).

 figure 1

 

De façon plus précise, en cas d’hypercholestérolémie, les MG interrogés sont 96 % à déclarer préconiser un régime pauvre en graisses animales, 67 % à conseiller un apport en oméga 3 et 65 % une supplémentation en stérols végétaux. En ce qui concerne la limitation de la consommation de sel, les MG semblent la réserver à la prévention primaire et secondaire puisqu’ils ne la conseillent massivement qu’aux sujets à risque vasculaire (68 %), aux hypertendus (95 %) et aux insuffisants cardiaques (93 %). En revanche les MG ne semblent pas être très sensibilisés par une réduction de la consommation de sel pour toute la population (pourtant préconisée à l’échelon collectif) puisqu’ils ne sont que 36 % à la conseiller à tous leurs patients.
Sur leur place dans cette prévention non pharmacologique les MG sont quasi unanimes pour se considérer comme des acteurs clés puisque 96 % d’entre eux estiment qu’elle est de leur ressort, les cardiologues étant, toujours selon eux, loin derrière dans ce domaine (53 % seulement des MG attribuant aux cardiologues un rôle essentiel) (voir figure 2).

figure 2

 

Pour être plus concrets nous avons demandé aux omnipraticiens questionnés s’ils étaient prêts à prescrire des solutions non pharmacologiques sur leurs ordonnances et 79 % ont répondu par l’affirmative.
Enfin, au-delà de la place des conseils non pharmacologiques dans leurs stratégies préventives, nous avons voulu connaître l’avis des MG sur l’impact éventuel de ces recommandations sur leurs patients. Les résultats sont nettement plus nuancés (et peut-être plus réalistes). Ainsi près d’un MG sur 3 estime que jusqu’à 40 % de ses malades ne sont pas en mesure de comprendre ses recommandations (figure 3) et en moyenne les MG considèrent que seuls 20 à 40 % de leurs patients suivront activement ces conseils non pharmacologiques (figure 4).

figure 3


et en moyenne les MG considèrent que seuls 20 à 40 % de leurs patients suivront activement ces conseils non pharmacologiques (figure 4).
 

figure 4

Malgré ces biais possibles, il faut souligner que les résultats de cette enquête sont corroborés par ceux d’une étude conduite récemment par le Collège National des Cardiologues Français et Danone auprès de 509 cardiologues dont les résultats sont très proches (à l’exception notable de la place des cardiologues
 

Comment rendre les mesures non pharmacologiques mieux suivies ?
Ces résultats doivent bien sûr être analysés avec précaution.
D’une part si l’on peut admettre que les MG lecteurs du Jim (réguliers ou occasionnels) sont représentatifs de l’ensemble de leurs confrères puisque plus de la moitié des généralistes français sont inscrits sur notre site, les répondeurs à cette enquête étaient probablement plus sensibilisés aux questions de nutrition et de prévention que la moyenne des omnipraticiens.
D’autre part, comme dans toute enquête les déclarations  des sondés doivent être confrontées à la réalité et il serait intéressant par exemple de savoir quel pourcentage de patients à risque reçoit effectivement des conseils sur la consommation de stérols végétaux.

Malgré ces biais possibles, il faut souligner que les résultats de cette enquête sont corroborés par ceux d’une étude conduite récemment par le Collège National des Cardiologues Français et Danone auprès de 509 cardiologues dont les résultats sont très proches (à l’exception notable de la place des cardiologues 
dans la prévention non pharmacologique qui est du ressort des cardiologues pour 91 % d’entre eux !). 
Au total, les MG, comme les cardiologues, apparaissent comme très conscients de l’importance des mesures non pharmacologiques dans la prévention cardiovasculaire. Ils semblent plus concernés par des recommandations de prévention individualisées en fonction du profil de chaque patient que par des campagnes très générales. Et tout en étant réalistes sur l’observance de leurs recommandations éventuelles, ils paraissent disposés à aller plus loin en les couchant sur leurs ordonnances au même titre que les médicaments.
Face à ce corps médical investi de l’importance de ces approches en termes de santé publique, il reste à mettre à sa disposition des moyens à la mesure de l’enjeu :
- Etudes d’intervention d’une qualité comparable à celle des essais médicamenteux permettant de chiffrer réellement l’impact  de différentes mesures. Un essai de morbimortalité sur les stérols végétaux ou sur les omégas 3 serait à cet égard le bienvenu.

R32;- Programmes de FMC attractifs (et objectifs) pour des praticiens qui n’ont bénéficié dans leurs études que de bien peu d’enseignement dans ce domaine, la prévention non pharmacologique étant souvent présentée comme essentielle mais reléguée en quelques minutes en début de cours. R32;

- Mise à disposition des médecins d’outils d’information santé adaptés à leur patientèle mais pour autant dénués de sur-promesses ou d’affirmations non vérifiées comme c’est encore trop souvent le cas.
Enquête réalisée par e-mail en novembre 2011 auprès de 221 médecins généralistes inscrits sur le site jim.f
Dr Céline Dupin

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